|
|
|
|
擋不住的憂鬱症狂潮
你得了憂鬱症嗎？
|
|
| |
不少憂鬱症病患到精神科就診前，針對肌肉酸痛到處復健，或嚴重睡眠障礙而吃一大堆不同的安眠藥，或胸悶、心跳異常頻頻跑急診室，繞了一大圈才到精神科就診。醫生強調，憂鬱症跟其他病症並無不同，只要就醫接受治療，就能恢復原有功能。
文／趙珮如
近幾十年來的科學研究證實，憂鬱症 (depression) 已被普遍認為是一種精神疾病，病患身上同時存在生理和心理病狀，然而，憂鬱症的主要致病原因，究竟是先天基因缺陷、後天環境，抑或是兩者同時造成，至今仍未有定論。
不論憂鬱症的成因為何，全球憂鬱症患者人數快速增加，及時研發有效的治療藥物，才是最重要。目前已獲准上市的抗憂鬱劑儘管有副作用，卻也造福了無數的患者；在此同時，科學研究不斷產出新的憂鬱症致病理論，也為藥廠的新藥研發，指引出新的方向。
認識憂鬱症
憂鬱症是一種兼具生理及心理症狀的精神疾病，其形成原因未有定論，目前臨床大致確定，憂鬱症的發生，是因腦中生化學的不平衡導致，例如神經傳導物質血清素 (serotonin) 的短缺所形成，包括禮來藥廠 (Eli Lilly) 的 Prozac 、輝瑞 (Pfizer) 的 Zoloft 及葛蘭素史克 (GSK) 的 Paxil 等抗憂鬱症劑，作用機制都是抑制血清素的再吸收 (SSRI) ，以提高大腦交叉區的血清素濃度。
近來也有研究發現，憂鬱症的致病原因，可能是當人面臨壓力時體內釋放的大量荷爾蒙。其實，臨床早已發現，許多憂鬱症患者體內的壓力荷爾蒙分泌量很高，不過，基於憂鬱本身就會增加一個人的壓力，致使壓力賀爾蒙分泌量與憂鬱症兩者之間，究竟因果關係為何，也存在不同意見。
而根據統計，女性罹患憂鬱症的發病率，是男性平均的兩倍。儘管有學者幽默地解釋，這是因為女人跟男人一起生活的結果，醫學上普遍地認為，這跟女性賀爾蒙的分泌有關，有醫師因此建議，女性患者可補充賀爾蒙來治療憂鬱症。
儘管關於憂鬱症成因的理論眾說紛云，醫學界都認同，壓力是造成憂鬱症的最大主因。而到底是先天生理條件造成抗壓不力，引發憂鬱症，還是壓力過大，因此影響生理，至今未有定論。精神科醫師也認為，誰影響誰並不重要，重要的是把致病的原因解除。
許多研究憂鬱症的學者，在介紹憂鬱症時常以投江自殺的屈原作為開場，說明自殺傾向是憂鬱症患者表現的病狀，同時也傳遞一個訊息：如果屈原當年就醫，這位愛國詩人就不致英年早逝，藉此鼓勵憂鬱症患者及早就醫。
臨床診斷過程相當嚴謹
「覺得自己不太快樂？是不是得了憂鬱症？該不該去看醫生？」如何診斷自己是否得了憂鬱症？醫生建議，如果連續兩周以上呈現食慾減退、缺乏社交興趣、身體疲勞痠痛，或有嚴重罪惡感、對自己缺乏自信等症狀，就應該尋求專業協助。
國內外在臨床上診斷判定憂鬱症的過程，其實相當嚴謹。以教學醫院系統的台大醫院為例，每位初診病患的問診時間可能長達半小時，一個醫生有時候一個早上最多看十個病人；在萬芳醫院，一個醫生一個早上也不過看 20 個病人。精神科門診方式與其他科別一樣，以「問診」的方式進行診斷，在診斷過程中，為排除病患的病症（如胸悶、食慾減退、肌肉酸痛）與相關病理無關，醫生會要求病患進行相關的醫事檢驗，確定為憂鬱症後，再視病症的急迫性，擬定治療計畫。
台大精神科主治醫師李宇宙說，憂鬱症整個診斷過程，猶如「抽絲剝繭」，並非如外界想像只單靠「量表」；一般診斷包括生理上診斷與心理上診斷，前者包括檢測甲狀腺機能是否低落，食慾減退與消化排泄物增減變化間的關係。
李宇宙說，現階段憂鬱症治療，包括心理治療及藥物治療，由於不少門診病患是經醫師轉介或他人建議就診，在門診時已出現嚴重失眠、焦慮或自殺傾向，為使病患能在治療的同時，繼續工作、扮演家庭的角色，醫生多會適時搭配相關藥物（如安眠藥）治療，抗憂鬱劑並不是唯一的選擇。若患者已有明顯的自殺傾向或其他危險性，醫生也會建議病患住院接受治療。
心理 / 藥物治療及支持系統一起啟動
常見的憂鬱症治療計畫包括心理治療、藥物治療及啟動支持系統。李宇宙認為，藥物和心理治療一樣重要，抗憂鬱劑有副作用，心理治療也可能會有副作用，就像算命也可能有副作用一樣。他的看診經驗中，平均每位憂鬱症患者療程約在半年至一年，而成功治療的關鍵在於，「病患本身願意接受幫助」。
相較之下，萬芳醫院精神科主任沈武典則傾向以藥物來治療憂鬱症。沈武典說，不少就診的憂鬱症患者已出現嚴重的睡眠障礙或廣泛性焦慮症狀，該等病患在服用安眠藥或服用抗憂鬱劑一周後，症狀就能明顯改善，因此肯定用藥的立即效果。他說，相較於美國精神科醫生對憂鬱症患者開具處方用藥比率高達六成，國內醫生用藥率僅達兩成，比率偏低。
儘管肯定藥物療效優於心理治療，沈武典在看診時仍堅持以一套嚴謹流程進行診斷。他進一步解釋這套 4 個「 D 」的診斷方法，分別是 Diagnostic （診斷）、 Drug （選擇用藥）、 Dosage （劑量）、 Duration （用藥期間）。其中，「診斷」包括憂鬱症常見症狀的評量：包括睡眠障礙、食慾衰退、沒有自信心、有罪惡感或記憶力不易集中；及廣泛性焦慮症的評量：包括病患是否有肌肉緊張、頻頻洗手或擔心門沒關好等焦慮症狀。
沈武典比喻，憂鬱症及廣泛性焦慮症等等不同症別，對精神科醫師而言，就如同雪對愛斯基摩人一樣複雜。對紐約人而言，雪可能只有兩種，乾淨的雪跟髒的雪；對愛斯基摩人而言，雪可能分為 25 種之多。他補充，在診斷之前，必須先排除病患有內科等其他生理病因，酒精、藥物濫用或長期使用刺激性飲料（如咖啡、茶及可樂）的習慣。
一般而言，他會讓病患每兩周回診一次，因為如果隔一個禮拜就回診，落差不大，病患訴說的可能是同樣的故事。而病患在持續服用四至五個月後，如果症狀明顯改善，他會建議病患停藥觀察一個月，若情況良好，就可以確定停藥。
傳統的憂鬱症治療包括電療、藥物治療及心理治療，藥物治療隨著新一代抗憂鬱劑的問世，提供醫生用藥更多的選擇。有學者批評，治療憂鬱症的理論基礎，過去四十年毫無進展，其實有欠公允。
新一代抗憂鬱劑的問世
抗憂鬱劑的藥物治療，從最早的 三環抗憂鬱劑 ( TCA) 、 單胺氧化?抑制劑 ( MAOI) ，該兩類藥物分別伴 有抗膽鹼副作用（口乾、尿滯留、便秘、心跳加快、視力模糊），及食慾降低、失眠及噁心等副作用，且後者與升高血壓藥物併用，有危險性。隨著新抗憂鬱劑的不斷上市，憂鬱症的治療藥物有了更多的選擇，醫生可就病人個案，在安全性、副作用、方便性、藥品交互作用考量下，選擇最適合的用藥。
目前臨床上使用的抗憂鬱藥物大致可分為以下幾種：
1. 三環抗憂鬱劑 (Tricyclic Antidepressants, TCAs
2. 單胺氧化?抑制劑 (Monoamine Oxidase Inhibitors,MAOIs)
3. 選擇性血清素再吸收抑制劑 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs)
4. 雙重再回收抑制劑 (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIS)
5. 血清素第二型受體拮抗與再吸收抑制劑 (serotonin-2 antagonist/reuptake inhibitor ； SARI)
6. 去甲基腎上腺素及多巴胺回收抑制劑 (Norepinephrine-dopamine reuptake inhibitors NDRI)
7 去甲基腎上腺素及特殊血清素抗鬱劑 (NASSA) ： 四環抗憂鬱劑
1987 年底 Eli Lilly 的 Prozac 在美獲准上市，宣告抗憂鬱劑進入 SSRI 的時代。 SSRI 選擇性的加強血清素，使 SSRI 很少有見於 TCA 的心血管，抗膽鹼及嗜睡等副作用。由於較少的副作用、較大的安全性，及劑量調整方便性，使 SSRI 逐漸取代 TCA ，而被廣泛使用。
雙重再回收抑制劑 (SNRI) ，包括 Wyeth 的 Efexor 、 Eli Lilly 的 Cymbalta ，都是屬於 SNRI 類用藥。與 SSRI 相較， SNRI 在低劑量時，是抑制血清素再回收：高劑量時，則可同時抑制正腎上腺素回收，藥效作用也較 SSRI 快， 有些報告也指出， SNRI 對於重憂鬱症的療效優於 SSRI 。不過，由於作用機制類似， SNRI 類藥物與 SSRI 類藥物擁有噁心、性功能障礙等類似副作用。
第一代憂鬱症用藥，因有噁心、性功能障礙等副作用，促使藥廠不斷朝減輕副作用的方向突破；不僅如此，作用機制上，也從第一代的選擇性血清素再吸收抑制劑 (SSRI) ，例如 Eli Lilly 的 Prozac 、 Pfizer 的 Zoloft 、 GSK 的 Paxil ，改良為同時增加腦中的血清素 (serotonin) 及正腎上腺素 (norepinephrine) 再吸收抑制劑型 (SNRI) ，「雙管齊下」，例如 Eli Lilly 去年 9 月在美上市的 Cymbalta 。
沈武典不諱言， SSRI 機制的抗憂鬱劑，容易發生性功能障礙副作用，醫生在開具處方時，也會顧及病患需要，選擇作用機制不同，無性功能障礙及體重增減等副作用的 Wellbutrin 。 Wellbutrin 是 GSK 在 2003 年獲准上市的抗憂鬱劑， 它的作用是抑制多巴胺 (dopamine) 與正腎上腺素 (norepinephrine) 的回收，屬於 NDRI 類藥物，不涉及血清素回收抑制，所以沒有 SSRI 類藥物常見的性功能障礙副作用。 不過，醫生表示，由於許多內科處方用藥都有副作用，多數情況下，抗憂鬱劑的副作用還不致造成病患中途停藥。
有趣的是，原本被視為缺點的 SSRI 類抗憂鬱劑引起射精延遲等性功能障礙副作用，近日卻經國內長庚醫院臨床試驗發現，可以用來治療早洩的性功能障礙。總之， NDRI 類抗憂鬱劑的上市，解決了多年來抗憂鬱劑為人詬病的性功能障礙副作用，讓憂鬱症患者在拋開憂鬱的同時，毋須放棄「性福」。
沈武典說，電視報紙偶而傳出的跳樓、燒炭自殺事件，原則上都可推定為憂鬱症案例，因為沒有其他疾病會讓人有自殺傾向。國人對憂鬱症就醫治療的態度仍不夠成熟，如何鼓勵病患提早就診，還有很大的努力空間。
不少憂鬱症病患到精神科就診前，針對肌肉酸痛到處復健，或嚴重睡眠障礙而吃一大堆不同的安眠藥，或胸悶、心跳異常頻頻跑急診室，繞了一大圈才到精神科就診。沈武典認為，國人看待精神情緒疾病的態度不夠健康，就好比，西方人提及前夫、前妻，態度大方，相較之下，國人則是「故作神秘」。
他回憶，曾經還有病人經診斷為憂鬱症後，要求醫生開具證明，以申請殘障證明，他強調，憂鬱症跟其他病症並無不同，只要就醫接受治療，就能恢復原有功能。（作者為本刊特約記者）
＜ 擋不住的憂鬱症狂潮 ＞封面故事其他文章：
• 抗憂鬱藥物的市場概況與趨勢
• 抗憂鬱劑用藥爭議訴訟多
|
 |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
